Contrato
Tipo:
Histórico de Sinistralidade:
O cliente (tomador do seguro) é o condutor habitual ?
Data Início:
(DD-MM-AAAA)
 Nos últimos dois anos, quantos sinistros teve, em que foi considerado responsável total ou parcial?
 
Condutor
Condutor Habitual
Data Nascimento:

(DD-MM-AAAA)
Data Carta:

(DD-MM-AAAA)
Profissão:
Sexo:
Estado Civil:
Cliente (tomador do seguro)
Data Nascimento:

(DD-MM-AAAA)
Data Carta:

(DD-MM-AAAA)
Produto
Produto
Escolha o produto:
Veículo (Valores Automáticos/ Valores Manuais)
Dados do Veículo
Mês/Ano:

Mês e o Ano da 1ª matrícula
Tipo Seguro:
Categoria:
Combustível:
Marca:
Versão:
Cilindrada (cc): Potência: Lotação: Peso Bruto:
Reboque:
 
Concelho:

Concelho habitual de circulação 		 
Garagem:

Estacionamento habitual em garagem
Utilização principal:
Média de Kms:

Média de Kms percorridos por ano
Outras Informações
Cilindrada:
Potência:
Peso Bruto:
Lotação:
Valor Novo:
Valor Seguro:
 €
 
Valor dos Extras:
 €
 
Valor Actual:
 €
Coberturas
Coberturas
Prémio
Fraccionamento Prémio Comercial Prémio Total Valor 1º Recibo
Anual
 

 
Semestral
Trimestral
Mensal
      Ref. Simulação:    
Cotação Para (Dados Pessoais)
Nome Telefone Matrícula NIF